急な病気の場合で医療費が高額になった場合に安心の『限定額適用認定証』ですが、実は、妊娠、出産時のトラブルでも適用されるケースがあります。妊娠したら念のために申請しておきたい『限定額適用認定証』の申請のポイントをお伝えします。
また帝王切開による出産も増えていて、厚生労働省のデータによると、日本の一般病院では20％を超え、30年前のおそよ３倍。帝王切開の費用の目安と健康保険、民間の医療保険との関係も確認しておきましょう。
限度額適用認定証とは?
「限度額適用認定証」とは国民健康保険や社会保険に加入している人が、入院や通院で高額な医療費の支払いが必要になった時に、窓口支払いを自己負担限度額まで抑えられるために提示する証明書のことを言います。自己負担限度額は所得によって異なりますが、所得区分が「一般」の人は、約80,100円が自己負担限度額となります。
- 一般の場合の計算式：８０，１００円＋（総医療費－２６７，０００円）×１％
- 非課税世帯等の場合：３５，４００円が自己負担
「限度額適用認定証」を病院の窓口に提示すれば、請求される医療費が、高額療養費制度の自己負担限度額までとなります。支払う医療費を減らすことができますし、あとから払い戻しを申請する手間もかかりません。
「限度額適用認定証」はどこへ申請すればいい?
「限度額適用認定証」は、各健康保険の窓口に申請をして発行してもらいます。
申請先
- 国民健康保険
自分が住んでいる市区町村の国民健康保険の窓口へ申請します。 - 協会けんぽ
健康保険証に「全国健康保険協会(協会けんぽ)」と書かれている場合は、協会の各都道府県支部に申請します。 - 組合健保
健康保険証に「～健康保険組合」のように、企業や事業単位の健康保険組合の名前が書かれている場合は、その健康保険組合が窓口になります。
使用する際には、病院の窓口で保険証と一緒に提出します。
妊娠中のトラブルは突然やってきます。いざという時のために妊娠したら念のため『限定額適用認定証』の申請をしておくと安心です。
限度額適用認定証のポイント
出産が自然分娩だった場合、病気には該当しないのでそもそも健康保険が適用されません。そのため高額療養費にはあてはまらず、限度額適用認定証の対象外となります。
つまり、妊娠・出産するからといって、限度額適用認定証を必ず利用するとは限りません。
しかし妊娠、出産のトラブル時、たとえば、つわり、切迫流産、子宮頸管無力症、切迫 早産、前期破水、吸引分娩、帝王切開などのための医療は保険診療の対象になります。
保険診療が高額になった場合、高額療養費制度の対象となり、『限度額適用認定証』を利用することができます。
ただし、差額ベッド代金、食費、先進医療にかかる費用は保険診療の対象外となりますので、利用できません。これは、自然分娩でも帝王切開でも同様なので注意が必要です。
帝王切開の費用の目安と保険との関係は?
帝王切開による出産件数が増加しています。5人に1人が帝王切開での出産というデータを見ると他人事ではないですよね。普通分娩より高額になるイメージですが、帝王切開となるとどのくらいの費用がかかるのか目安をみていきます。
自然分娩での出産費用
自然分娩での出産費用は、約50万円だといわれています。
ただし、このすべてを準備しなければならないわけではありません。子供が生まれたときに健康保険や国民健康保険に申請をすると、子供1人につき42万円の「出産育児一時金」を受け取ることができるからです（産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合は40.4万円）。
単純計算をすると、妊婦の合計負担額約50万円と出産育児一時金の42万円の差額の約8万円を目安に準備をしておけば、出産にともなう費用をカバーすることができそうです。
帝王切開の費用の目安は?
出産は病気として扱われないため、原則として健康保険が適用されませんが、帝王切開による出産には健康保険が一部適用されます。
帝王切開にともなう手術や投薬、注射、麻酔、検査、入院料などの医療費は公的医療保険の適用になり、自己負担額は3割ですみます。また、公的医療保険が適用になる費用は高額療養費制度も適用されるため、1か月の上限額を超える自己負担部分は払い戻されます。
この高額療養費制度が適用になる部分が限度額適用認定証の対象ということになります。
なお、差額ベッド代や食費、分娩料、新生児管理保育料など公的医療保険が適用されない費用は、全額自己負担になります。
帝王切開等の異常分娩の場合も「出産育児一時金」を受け取れますが、自然分娩ではかからない費用がかかります。
入院日数も、自然分娩の場合は平均6日ですが、帝王切開の場合は7日から10日程度、産後の経過によっては10日以上になることもあります。
帝王切開での出産費用は、自然分娩より目安として10万円程度多くかかると考えておけばよいでしょう。
帝王切開は入院特約・医療保険は対象？
自然分娩での出産においての入院は、入院特約や医療保険の給付対象ではありません。
帝王切開の場合には、入院給付、手術給付の対象になる可能性が高いです。他に女性医療特約、女性入院特約などという名称の特約を付けている場合には、そちらも合わせて対象となる可能性が高いです。
帝王切開だけでなく、切迫流産、子宮頸管無力症、切迫 早産、前期破水、吸引分娩など、保険診療の対象となる治療や手術、入院は、医療保険の給付対象になる可能性が高いので、加入している場合は、保険会社に問い合わせ、請求手続きをしてみてください。
最初の出産が帝王切開だと、その後、次回に備えて医療保険に加入しようとしても、5年以内は無条件で加入するのは困難です。ほとんどの場合で特別条件がつき、次回の妊娠、出産でも保障されない（部位不担保）ことがほとんどです。
まとめ
限度額適用認定証を事前申請しなかった場合でも、お金の損得はありません。
ただ、病院の窓口で支払った自己負担限度額を超えた医療費について、後日自分で申請手続きをおこなう必要があり、出産後の体で、ましてや赤ちゃんを連れて健康組合や役所とのやりとりは、時間があったとしてもなかなか大変です。
出産費用は医療機関や地域によっても大きく異なりますので、自分が出産する所ではだいたいどれくらいの費用がかかるものなのか事前に調べておき、ある程度の余裕資金を準備しておければ安心です。
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